Chaque assuré social constate régulièrement une différence entre le montant remboursé par l'Assurance Maladie et le montant initialement prévu. Cette différence correspond souvent à la franchise médicale, un dispositif qui s'applique à des prestations bien spécifiques. Contrairement à une idée répandue, elle ne concerne ni les consultations chez le médecin, ni les analyses biologiques, ni les examens radiologiques. Elle vise uniquement trois catégories de dépenses : les médicaments remboursables, les actes paramédicaux et les transports sanitaires prescrits. Comprendre son mécanisme, ses montants exacts et les situations qui permettent d'en être exonéré est essentiel pour suivre efficacement ses remboursements et éviter toute confusion.
Qu'est-ce que la franchise médicale ?
La franchise médicale est une somme fixe laissée à la charge de l'assuré sur certaines prestations de santé. Elle est automatiquement déduite des remboursements effectués par l'Assurance Maladie. Ce n'est pas une somme à payer directement au professionnel de santé ou à la pharmacie, mais une retenue opérée a posteriori par la caisse d'assurance maladie. Elle s'inscrit dans un objectif de responsabilisation des patients tout en contribuant au financement d'actions de santé publique, notamment la lutte contre les addictions, la prévention du cancer et le développement des soins palliatifs.
Quels actes et prestations sont concernés ?
La franchise médicale s'applique exclusivement à trois types de prestations :
- Les médicaments remboursables : chaque boîte ou unité de conditionnement (flacon, par exemple) donne lieu à une franchise.
- Les actes paramédicaux : soins infirmiers, séances de kinésithérapie, actes d'orthophonie, etc.
- Les transports sanitaires prescrits : trajets en ambulance, véhicule sanitaire léger (VSL) ou taxi conventionné.
En revanche, la franchise médicale ne s'applique pas aux consultations médicales, aux examens de radiologie, aux analyses de biologie médicale, ni aux hospitalisations complètes. Ces actes relèvent d'un autre dispositif, la participation forfaitaire. Les transports d'urgence (appel du Samu centre 15) et les actes paramédicaux réalisés au cours d'une hospitalisation sont également exclus de la franchise médicale.
Quelle est la différence entre franchise médicale et participation forfaitaire ?
Ces deux mécanismes sont souvent confondus, mais ils portent sur des prestations distinctes et obéissent à des règles différentes.
- La participation forfaitaire est de 2 € par consultation médicale, acte de radiologie ou analyse de biologie médicale. Elle est plafonnée à 50 € par an et par assuré, avec un maximum de 4 participations par jour (soit 8 € par jour).
- La franchise médicale concerne les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Son montant varie selon la prestation et elle est également plafonnée à 50 € par an et par assuré.
Le cumul annuel maximal pour un assuré s'élève donc à 100 € (50 € de participation forfaitaire + 50 € de franchise médicale).
Quel est le montant de la franchise médicale ?
Les montants appliqués sont les suivants :
- 1 € par boîte de médicament (ou toute autre unité de conditionnement).
- 1 € par acte paramédical, dans la limite de 4 € par jour pour un même professionnel.
- 4 € par transport sanitaire, dans la limite de 8 € par jour.
Le plafond annuel est fixé à 50 € par personne et par année civile. Une fois ce seuil atteint, aucune franchise supplémentaire n'est prélevée pour l'année en cours.
Comment est prélevée la franchise médicale ?
Le prélèvement est entièrement géré par l'Assurance Maladie. Lorsque vous achetez un médicament ou bénéficiez d'un acte paramédical, le professionnel de santé peut pratiquer le tiers payant ou vous demander l'avance des frais. Dans tous les cas, la franchise correspondante n'est pas réglée sur le moment. Elle est ensuite déduite automatiquement d'un remboursement futur. Vous pouvez suivre ces retenues sur votre compte ameli, dans la rubrique « Mes paiements » ou « Participations forfaitaires et franchises ».
Si vous ne faites pas l'avance des frais (tiers payant intégral), la franchise est constatée et ajoutée à un compteur. L'Assurance Maladie dispose d'un délai de 5 ans pour récupérer les sommes dues. Ainsi, il est possible qu'un prélèvement apparaisse plusieurs mois après l'acte concerné.
Qui est exonéré de la franchise médicale ?
Certaines catégories de personnes sont totalement exonérées de franchise médicale :
- Les mineurs (moins de 18 ans).
- Les femmes enceintes, à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement.
- Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l'Aide médicale de l'État (AME).
- Les mineures pour la contraception, y compris la contraception d'urgence.
- Les victimes d'actes de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet événement.
Si vous êtes concerné par l'une de ces situations, signalez-le à votre caisse d'assurance maladie pour que l'exonération soit bien appliquée. En cas de prélèvement injustifié, une régularisation peut être demandée.
La franchise médicale est-elle remboursée par la mutuelle ?
Non. La réglementation interdit aux mutuelles et assurances complémentaires de rembourser la franchise médicale. Cette somme reste obligatoirement à la charge de l'assuré, sauf s'il bénéficie d'une exonération légale. Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ne paient pas la franchise, celle-ci étant intégralement prise en charge par le dispositif.
Comment vérifier le montant de ses franchises ?
Pour suivre l'état de vos franchises médicales, connectez-vous à votre compte sur ameli.fr. Deux rubriques sont utiles :
- « Mes paiements » : vous y voyez les franchises déjà prélevées sur vos remboursements.
- « Participations forfaitaires et franchises » : vous y trouvez une vue d'ensemble des prélèvements de l'année en cours, avec le cumul annuel.
Si vous constatez une erreur ou un dépassement du plafond, vous pouvez adresser une réclamation à votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). La démarche est expliquée sur le site ameli.fr, à la rubrique « Comment faire une réclamation ? ».
Que se passe-t-il en cas de dépassement du plafond annuel ?
Le plafond de 50 € s'applique au compteur annuel. Une fois ce compteur atteint, aucune nouvelle franchise n'est ajoutée pour l'année civile en cours. Cependant, si des franchises d'années antérieures n'ont pas encore été prélevées (par exemple en raison du tiers payant), l'Assurance Maladie peut continuer à effectuer des retenues au-delà de 50 € sur vos remboursements. Le montant déduit peut donc être supérieur au plafond annuel, sans qu'il s'agisse d'une erreur. En cas de doute, contactez votre caisse au 3646 ou via la messagerie de votre compte ameli.
Questions fréquentes
Quelle est la différence entre la franchise médicale et la participation forfaitaire ?
La franchise médicale s'applique aux médicaments (1 € par boîte), aux actes paramédicaux (1 € par acte) et aux transports sanitaires (4 € par transport). La participation forfaitaire est de 2 € par consultation médicale, acte de radiologie ou analyse de biologie. Les deux sont plafonnées à 50 € par an, soit un cumul maximal de 100 €.
Qui est exonéré de la franchise médicale ?
Les mineurs, les femmes enceintes (du 6e mois de grossesse au 12e jour après l'accouchement), les bénéficiaires de la CSS ou de l'AME, les mineures pour la contraception et les victimes d'actes de terrorisme pour les soins liés à cet événement.
La mutuelle peut-elle rembourser la franchise médicale ?
Non, la réglementation interdit aux complémentaires santé de rembourser la franchise médicale. Elle reste à la charge de l'assuré, sauf exonération légale.
Comment savoir combien j'ai déjà payé en franchise médicale ?
Connectez-vous à votre compte ameli.fr. Consultez la rubrique « Mes paiements » pour voir les prélèvements effectués et « Participations forfaitaires et franchises » pour le cumul annuel.
Le plafond de 50 € est-il commun avec la participation forfaitaire ?
Non, chaque dispositif a son propre plafond de 50 € par an. Le cumul maximal est donc de 100 € par an et par assuré.
Pourquoi une franchise est-elle prélevée alors que j'ai déjà atteint le plafond ?
Le plafond limite le compteur annuel, mais l'Assurance Maladie peut prélever des franchises d'années antérieures non encore récupérées, dans un délai de 5 ans. Le montant déduit peut donc dépasser 50 € sans anomalie.
La franchise médicale s'applique-t-elle en cas de tiers payant ?
Oui, même sans avance de frais, la franchise est constatée et sera prélevée ultérieurement sur un remboursement futur.
Les transports d'urgence sont-ils soumis à la franchise médicale ?
Non, les transports d'urgence (appel du Samu centre 15) sont exclus de la franchise médicale.
