Affections de longue durée (ALD) : définition, listes et prise en charge

Les affections de longue durée (ALD) regroupent des maladies imposant  » un traitement prolongé et une therapeutique particulierement couteuse « , ouvrant, pour les patients concernés, le droit a l’exoneration du ticket moderateur dans la limite du perimetre remboursable (article L.322-3 du Code de la Securite sociale).

ALD exonerantes et non exonerantes : quelle difference ?

La loi distingue deux categories d’ALD :

• ALD exonerante : concerne une maladie grave, evolutive plus de six mois, et necessitant un traitement couteux. Les soins lies a cette affection sont pris en charge a 100 % du tarif de reference de la Securite sociale, sans ticket moderateur.
• ALD non exonerante : concerne une affection de longue duree sans therapeutique particulierement couteuse. Les soins sont rembourses selon les taux habituels. Ce statut permet toutefois d’obtenir un arret de travail superieur a six mois, et sous conditions, la prise en charge de frais de transport.

Les 30 affections prises en charge a 100 % (ALD 30)

Le ministere de la Sante a etabli une liste de 30 affections prises en charge a 100 % par l’Assurance maladie. Elles comprennent notamment :

• accident vasculaire cerebral invalidant
• insuffisances medullaires et autres cytopenies chroniques
• arteriopathies chroniques avec manifestations ischemiques
• bilharziose compliquee
• insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congenitales graves
• maladies chroniques actives du foie (hepatite B ou C) et cirrhoses
• deficit immunitaire primitif grave necessitant un traitement prolonge, infection par le VIH
• diabete de type 1 et diabete de type 2
• formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), epilepsie grave
• hemoglobinopathies, hemolyses chroniques constitutionnelles et acquises severes
• hemophilies et affections constitutionnelles de l’hemostase graves
• maladie coronaire
• insuffisance respiratoire chronique grave
• maladie d’Alzheimer et autres demences
• maladie de Parkinson
• maladies metabolique hereditaires necessitant un traitement prolonge specialise
• mucoviscidose
• nephropathie chronique grave et syndrome nephrotique primitif
• paraplegie
• vascularites, lupus erythemateux systemique, sclerodermie systemique
• polyarthrite rheumatoide evolutive
• affections psychiatriques de longue duree dont depression recurrente et troubles bipolaires
• rectocolite hemorrhagique et maladie de Crohn evolutives
• sclerose en plaques
• scoliose idiopathique structurale evolutive (angle >= 25 degres) jusqu’a maturation rachidienne
• spondylarthrite grave
• suites de transplantation d’organe
• tuberculose active, lepra
• tumeur maligne (cancer colorectal, de la peau, du poumon, du sein…), affection maligne du tissu lymphatique ou hematopoietique

ALD 31 et ALD 32 : hors liste et polypathologies

Deux autres dispositifs completent la liste fixe :

• ALD 31 : concerne des affections  » hors liste  » mais graves, evolutives ou invalidantes, ne figurant pas dans l’ALD 30, et necessitant un traitement prolonge (> six mois) et une therapeutique couteuse. Exemples : maladie de Paget, ulceres chroniques ou recidivants avec retentissement fonctionnel severe. Pour etre retenue, la maladie doit remplir au moins deux des quatre criteres suivants :

• hospitalisation a venir
• actes techniques medicaux repetes
• actes biologiques repetes
• soins paramedicaux frequents et reguliers

• ALD 32 : concerne les patients atteints de plusieurs affections caracterisees (polypathologies) entrainant un etat pathologique invalidant et nécessitant des soins continus au-delà de six mois.

Modalites de prise en charge par l’Assurance maladie

La prise en charge varie selon la categorie d’ALD :

• ALD exonerante : exonération du ticket moderateur pour les actes et traitements lies a l’ALD, pris en charge a 100 % du tarif de responsabilite. Pour faciliter la distinction entre soins ALD et soins hors ALD, le medecin peut utiliser une ordonnance ‘Bi-zone’ qui separe les actes pris en charge a 100 % des autres actes.
• ALD non exonerante : les soins sont rembourses aux taux habituels. L’Assurance maladie prend en charge, a concurrence de 65 % de la base de remboursement, certains frais de deplacement, de transport et de sejour pour cures thermales lies a l’affection. Un protocole peut egalement permettre des indemnisations journalières pendant trois ans en cas d’arret prolongé, avec possibilite de passage en invalidite ensuite, et la non application du delai de carence pour le premier arret de la periode de trois ans.

Demarches : qui initie la procedure et comment ?

La demande d’ALD est initiee par le medecin traitant. Les principales etapes sont :

• Elaboration du protocole de soins : le medecin traitant redacte un protocole, eventuellement en concertation avec des specialistes, qui precise la duree et les actes necessaires, ainsi que les professionnels de sante mobilises (infirmier, kinesitherapeute, etc.). Ce protocole vise a informer le patient et a identifier les actes ouvrant droit a l’exoneration du ticket moderateur.
• Validation par l’Assurance maladie : le dossier est etudie par le medecin-conseil de l’Assurance maladie qui decide de la prise en charge totale ou partielle des soins au titre de l’ALD.

En pratique, le patient doit contacter son medecin traitant pour engager la procedure. C’est lui qui etablit le protocole et adresse le dossier a l’Assurance maladie pour validation.

Points pratiques

• La qualification d’une affection en ALD obeit a des criteres medicaux et a l’appreciation des professionnels de sante et du medecin-conseil.
• L’usage de l’ordonnance ‘Bi-zone’ facilite les remboursements specifiques aux ALD exonerantes.
• Les ALD 31 et 32 permettent de couvrir des situations hors liste ou des polypathologies lorsque les besoins de soins sont durables et importants.

Pour des informations detaillees et les demarches personnalisees, il est conseille de contacter son medecin traitant ou sa caisse d’Assurance maladie.